ご意見・ご要望フォーム

  • 予告なく、臨時休業を取ることがありますことをご了承ください。
  • 予約・施術相談に関するお問い合わせにはお答え致しかねます。予めご了承下さい。
私たちは、皆様のご意見をもとにより良いクリニック運営を目指してます。厳しいご意見でも、真摯に受け止めます。

お電話でのご連絡をご希望の場合
0120-955-755
AM10:00~PM7:00(土・日・祝日も対応)

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。

メールが届かない場合、迷惑BOXに届いている可能性がございます。

@sbc.or.jp

問い合わせ種別

  • 「苦情クレーム・ご意見・ご要望」に当てはまる内容の場合は、選択し直しをお願い致します。

匿名希望

  • 匿名希望にチェックをいただいた場合、返信はいたしかねます。
    またメールアドレスが入力されないため、お問い合わせ受領メールも送信されません。
  • 可能な限りで構いませんので、クリニック店舗名もお書き添えください。

返信不要

  • 担当者の判断によってはご返信する場合がございます

お名前 ※必須

※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力ください。

ふりがな ※必須

※全角ひらがなでご入力ください。

診察券番号 ※必須

電話番号 ※必須

- -

※携帯可 ※半角数字でご入力ください。

メールアドレス ※必須

生年月日 ※必須

お問い合わせ内容 ※必須

予約・施術相談に関するお問い合わせにはお答え致しかねます。予めご了承下さい。