クーリングオフ手続き申請フォーム

■注意事項

美容医療契約書　及び　美容医療契約約款をよくお読みいただき、正確にご入力ください。
WEB手続きにはEメールアドレスが必須となります。
フォームが正常に送信されましたらご指定のアドレスに自動送信メールが届きます。
ご返金処理の完了までは受理からおおよそ10日～20日程お時間を頂戴しております。
返金手続き完了時に、当院よりお客様へのご連絡は致しておりませんので何卒ご了承下さい。
クレジット明細や銀行口座の入金情報等でご確認頂けますが、手続きの進行状況等の詳細なご案内については自動送信メール記載のSBCメディカルグループ解約センターのメールアドレス宛てにお問い合わせの程宜しくお願い致します。（ご回答までに3営業日お時間を頂戴致します。）
また、書面によるお申し出によってもクーリングオフ手続きをご利用いただくことが出来ます。

詳しくは美容医療契約約款および下記URL（記入例）をご覧ください。

https://www.s-b-c.net/image_hc/pdf/coolingoff.pdf

お名前 ※必須	※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力ください。
ふりがな ※必須	※全角ひらがなでご入力ください。
診察券番号もしくはお客様番号	なしもしくは不明
生年月日 ※必須	年月日
電話番号 ※必須	- - 例）12-3456-7890 ※携帯可　※半角数字でご入力ください。
メールアドレス ※必須	※gmail及びicloudドメインのメールアドレスをご指定いただいたお客様について、お客様側の迷惑メール設定で当院からのメールが届かない事象が多く発生しております。あらかじめ設定をご確認のうえ、「k_contact@sbc.or.jp」からのメールが受信できるようにご設定いただくか、別ドメインのメールアドレスをご指定くださいますようお願いいたします。
ご利用のクリニック ※必須
ご契約日 ※必須	年月日
お支払方法（美容医療契約書をお読みいただき、お答えください） ※複数回答可 ※必須	現金クレジットカードデビッドカードショッピングクレジット（医療ローン）メディカルペイメント楽天ポイント SBCポイントや割引チケットその他電子マネー等上記以外の支払い方法
同契約日の同美容医療契約書内に含まれるセット治療等の契約について ※必須	同契約日の同美容医療契約書内に含まれるすべてのコースの解約を希望する同契約日の同美容医療契約書内に含まれるセット治療等の契約について、下記の一部の治療のみ解約を希望する（治療名は下記に必ずご入力ください）
契約解除を希望する治療の名称 ※必須
アンケート	宜しければ、クーリングオフをされるご理由についてお聞かせください

振込先銀行口座情報

医療ローン及び各種クレジットカードによるお支払いをご利用のお客様は、キャンセル処理及び該当のお売り上げの金額のご訂正にてご返金を致しておりますが、締め日の都合などによる処理不能時に直接ご返金をさせて頂く場合がございますので差し支えなければご入力をお願い致します。

銀行名
口座支店名
口座種別	普通・総合当座
口座番号
口座名義（カナ）