コース解約申込フォーム

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※複数のコースを組み合わせてご利用の場合（シミ取りレーザーとエレクトロポレーション等）、解約をご希望するコース名称を全てご入力ください。

ご解約に至ったご理由について最もよく当てはまるものを１つお答えください

※医療ローンをご利用中のお客様はお答えください

• 次回の予約はしていない・キャンセルをした
• 本フォームの送信と同時に、当該のコースの予約キャンセルを申し入れる
• 解約は検討段階のため、次回の予約のキャンセルは説明を受けてからとしたい